İnce, kadın yaşamındaki son dönem olan menopozu, gazetemiz okuyucuları
için detaylı bir şekilde anlattı.
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolog Op. Dr. Hakkı İnce, kadın yaşamında üregen çağının sona ermesiyle başlayan menopoza değinerek tanımı, belirtileri, gelişmesinde rol oynayan faktörleri, gerçekleşme yaşını açıkladı. İnce, menopoz döneminde kadınların yaşadığı değişiklikleri detaylı bir şekilde anlatarak, tedavisiyle ilgili önemli bilgiler verdi.
HAKKI: MENOPOZ, ADET DÖNEMİNİN
SONA ERMESİ DEMEKTİR
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Jinekolog Op. Dr. Hakkı İnce menopozu şöyle tanımladı: “Menopoz deyince önce tanımıyla başlamak lazım. Menopoz, adet döneminin sona ermesi yani pause yapması demektir. ‘meno’ ve ‘pause’ kelimelerinden oluşuyor. Kanın rahim ağzı yoluyla dışarıya çıkmaması anlamını taşıyor. Menopoz başka bir tanımlama şekliyle aylık kanamalarının doğal yolla bitmesi demek. Tabi cerrahi yolu da buna eklemek lazım. Bazı sebeplerden dolayı rahmin alınması gerekmekte. Rahim alındığında da bazı hastalarımızda yumurtalıkların da alınması gerekmekteydi. Bu nedenle adet ortadan kalkar ve kişi menopoza girer.
“MENOPOZA GİRMEDE EN ÖNEMLİ
FAKTÖR, YUMURTALIKLARIN
İŞLEV DIŞI KALMASI”
Menopozun ne şekilde ortaya çıktığını vurgulamak için daha önceki yazımızda bahsettiğimiz ostrojen ve progesteron hormonların salgı mekanizması üzerinde tekrar durmak gerekiyor. Rahim, yumurtalıklardan salgılanan ostrojen ve progesteron denilen iki hormonun etkisinde, adeti düzenleyen bir organdır. Ve yumurtanın verdiği hormonel emirler doğrultusunda adet mekanizması ortaya çıkmaktadır. Burada durulması gereken en önemli husus, esas aktif hormon salgılayıcı organ olarak yumurtalıkların daha önemli olduğudur. Menopozda da, menopoza girmede de en önemli faktör, yumurtalıkların artık işlev dışı kalması. Dolayısıyla sanıldığı gibi rahimden kaynaklanan bir hadise değildir. Rahim bir uygulama organıdır, esas hadise yumurtalıkların artık hormon salgılamaması.
MENOPOZ HANGİ YAŞLARDA
GERÇEKLEŞİYOR?
Menopozun hangi yaşlarda gerçekleştiği üzerinde durmak lazım. Yapılan çalışmalarda dünya ortalaması 45-55 yaştır, Türkiye’de yapılan çalışmalarda biraz daha ortalamanın altındaki değerlerde olduğu anlaşılmaktadır. Türk Kadını ortalama 46 yaş civarında menopoza girmekte. Tabi ki daha erken yaşlarda da zaman zaman menopoz ortaya çıkabilir. Buna Erken Menopoz diyoruz. Erken Menopoz’da genellikle ailevi ve genetik faktörler ön planda. Ailedeki kadınların, bir veya daha fazlasında adetten erken kesilme söz konusu olabilmekte. Bu ailelerin çoğunda buna Erken Menopoz diyoruz. Hatta çok çok erken yaşlarda, kimi zaman 20’li yaşlarda veya 20’li yaşların başlarında bile çok erken overyel yetmezlik dediğimiz yani yumurtalığın faaliyet ve fonksiyon dışında kalmasıyla ne yazık ki menopoz ortaya çıkabilmektedir.
“MENOPOZUN BİR BAŞKA
ANLAMI, ÜREGENLİK
ÇAĞININ SONA ERMESİ”
Kadın için adet görmemekten daha önemli başka bir anlamı, artık üregenlik çağının sona ermesidir. Yani yumurtalıklardan salgılanan hormonlar yumurtlama etkisiyle ve yumurtaların oluşması gelişimi etkisiyle salgılanmaktayken menopoz çağında yumurtaların artık faaliyet göstermediği, başka bir değişle yumurtaların artık yumurtlayamadığı ortaya çıkmakta. Menopozda en önemli değişiklik olan artık döllenme ve gebe kalabilme yetisinin sona erdiğini gösteren bir durumdur menopoz.
MENOPOZ ÇAĞINDAKİ
DEĞİŞİKLİKLER
Menopoz çağında birçok değişiklikler olur. Menopozdaki değişiklikleri sadece adet görememek ve çocuk sahibi olamamakla sınırlayamayız. Hormonların özelikle ostrojenin seviyesindeki düşmeye bağlı olarak, onun vücutta sağladığı bir çok önemli fonksiyonun da artık azaldığı vurgulanması gerekir. Ostrojen tabi birçok şeye yol açıyor ama en önemlisi şunlara yol açmaktadır; örneğin damarsal ağada, dokularda bir kanlanma artışı ortaya çıkartabilmektedir. Bu ciltteki gerginliğin, daha çok net tutmanın, bir nevi gençlik özellikleri olarak tanımlanabilecek birçok özelliğin aktif halde kalmasını sağlayan önemli bir hormondur. Azaldığında da dokulardaki beslenme tabi kısmen duraksamaktadır.
*KIRIŞIKLIK
Ciltte daha hızlı bir nem kaybı, zaman zaman bağ dokularının azalması, kırışıklık diye tabir ettiğimiz değişikliklerin görülmesi olağanüstü olmaktadır.
*KEMİK ERİMESİ
Ostrojen bir başka önemli dokuda, kemik dokusunda kemiğin daha dirençli olmasını sağlayacak yapısal elemanlarının güçlenmesini sağlamaktadır. Kemik yapısı sürekli yapılma ve yıkılmayla giden bir dokudur. Aktif olarak her gün belli bir kemik dokusu ve içindeki maddeler yıkılır ve aynı zamanda da aktif olarak yapılır. Bu süreci aktive eden ve kemiğin daha stabil olmasını sağlayan bir hormondur. Dolayısıyla ostrojen azalmasıyla birlikte menopozda kemik erimesi de aktif olarak başlamakta. Bu menopozun önemli bileşenlerinden bir tanesidir.
*KALP DAMAR SİSTEMİ
ÜZERİNDE ETKİLER
Kalp damar sisteminde önemli etkileri var. Kemik iliğinde, ostrojenin meme dokusunda önemli etkileri var. Bunlar mal dokusu ağırlıklı, beslenme özelliklerini arttırıcı nitelikte metabolizmayı aktive edici özelliklerdir.
*PSİKOLOJİK ETKİLER
Ostrojen azaldığında kadınlarda fiziksel olarak göremediğimiz başka tür gelişmeler de olur; örneğin psikolojik olarak ifade edilen sinirlilik halleri, sıkıntı, terleme, ateş basması, çarpıntı veya depresyon gibi haller de çıkabilir. Bunlar da ostrojenin mikrobasküler dediğimiz yani çok küçük damarlar üzerindeki etkileriyle beyin ve sinir sistemi dokusunun beslenmesi yönündeki olumlu etkilerinin de sınırlandırılması etkisiyle ortaya çıkıyor olabiliyor.
MENOPOZ NASIL OLUŞUR?
Doğurganlık çağında her iki yumurtalık da birden yaklaşık bir milyon civarında yumurta olmaya aday hücre varken bunlar bluğ çağından itibaren azalmaya başlarlar. Her ay düzenli adeti görmeyi sağlayan yumurtlama mekanizması fizyolojisi birçok yumurtanın o ayki dönemde gelişmesini ve daha sonra bunların içerisinden sıklıklı bir tane, nadiren de iki tanesini yumurtlamasıyla sonuçlanan bir süreci tetikler. Bu süreç menopoz çağına yaklaştığında duraklar ve artık bu yumurta sayıları iyice azalmaya başlar. Yumurtalar artık yumurtlayamaz hale gelir, bu şekilde menopoz ortaya çıkar. Bundan sonra da az önce bahsettiğimiz bir takım etkiler ortaya çıkmaya başlar.
MENOPOZ BELİRTİLERİ
Menopoz çağında en somut bulgulardan bir tanesi adetin kesilmesidir. Adet, kimi kadınlarda ansızın kesilebilir, kimilerinde ise menopozdan önceki bir periyot olarak tanımladığımız klimakteriyum denilen periyot içerisinde önce dengesizleşir. Bu klimakteriyum denilen dönemde adetler sıklıkla seyrek görülmeye başlanılır. 2, 3 ve 4 ayda bir olması şeklinde gözlenilir. Bu bir başlangıç işaretidir. Bazı kadınlarda da daha sık adet görme şeklinde düzensizlik ortaya çıkabilir. Tabi onların ayrıca değerlendirilmesi gerekir. Sonrasında da menopoza geçiş olur. Gece terlemeleri , sıcak basmaları, çarpıntılar, uykusuzluk, sinirlilik, depresyon, unutkanlık, ağlama nöbetleri, zihinsel fonksiyonların yavaşlaması, konsantrasyon güçlüğü, ciltte kuruma, saç dökülmesi veya uçlarının kırılması, kilo almaya yatkınlık, vajinal kuruluk ve dokuların incelmesi nedeniyle cinsel ilişkide sancı, eklem ağrıları ve nihayetinde de ostereopoz yani kemik erimesi ortaya çıkabilir. Menopozu nasıl tanıyoruz? Menopozda laboratuar çalışmaları yapıyoruz. Laboratuarda çeşitli hormonel değerlere bakıyoruz. Menopozun en somut laboratuar değeri kanda bakılan FSH (folikül stimülan hormon)değerlerinin yükselmesidir. Bu şu şekilde gayet mantıklı anlatılabilinir; folikül aslında yumurta demek, yumurta hücreleri adet görme ve üregenlik döneminde yumurtalıkta üretilmekteydi. Bunları uyaran hormonun adı folikül stimülan hormon idi ve beyinde salgılanıyordu. Diğer adıyla FSH, yumurtalıklarda bir direnç oluştuğunda bir tarafından atık bu durum otomatik algılanarak yükselmeye başlar. Bir süre bu şekilde kompanse bir dönem geçirilir. Bir dönem sonra yumurtalar kalmadığı ve faaliyet dışı olduğundan FSH normali katları oranında artmaya başlar. Genelde 15 gibi bir FSH menopozun başlangıcını ifade edebilir ama genellikle 10, 20 kat olağan artışlar görülür. Nihayetinde 20’li değerlerin üzerine ulaşır ki bu menopozu gösteren somut bir bulgudur. Beraberinde lüteynize edici hormon ya da LH hormonu da artar. Bu da somut bulgulardan bir tanesi. Ostereodiyo denilen vücuttaki ostrojenin en aktif hormonu azalır.
CERRAHİ MENOPOZ
Doğal menopoz bu şekilde gerçekleşirken herhangi bir sebepten, rahimde çeşitli tümör miyom gibi oluşumlar, başka rahim hastalıkları ya da yumurtalıklardan kaynaklanan hastalıklar, kistler veya başka sebepli yumurtalık hastalıkları nedeniyle rahim ve yumurtalıkların alınması gerektiren durumlarda da bu kez cerrahi menopozdan söz edebiliriz. Cerrahi menopoz sadece rahmin alınmasıyla ortaya çıkmaz. Bu konuda yanlış anlayış var. Rahim alındığı zaman uygulama organı alınmıştır. Dolayısıyla yumurtalığın salgılarını rahim adet olarak değerlendiremez çünkü rahim alınmıştır. Dolayısıyla hasta adet göremez. Ama şayet yumurtalıklar korunmuşsa, ameliyatla alınmamışsa ve vücut da hormon salgısına devam ediyorsa bu bir menopoz durumu değil, cerrahi olarak adet görememe rahmin alınması halidir. Bunu iyi vurgulamak lazım ve menopozdaki esas önemli organın yumurtalık olduğunu ve yumurtalıktan hormon salgısı olduğunu tekrar tekrar vurgulamak lazım.
MENOPOZ ÇAĞINDAKİ
HASTALARDA NE YAPIYORUZ?
Menopoz çağına gelen bir kadında testler yapılıp tanı kesinleştikten sonra bazı takip planlarını ön plana koymak lazım. Ne yazık ki menopozda bazı hastalıkların insidansı yani sıklığı da artmaktadır. Bu hastalıklar rahim ağzı, yumurtalık, vajina ve vulva ve tumoral kaynaklı hastalıklardır. Özellikle kanserlerin, meme kanserinin de jinekolojik hastalık olarak arttığını da vurgulamak gerekiyor. Menopoz çağına giren kadınlarda bu hastalıkların tamamı zirve yapmaktadır. Dolayısıyla menopoza girmiş bir kadını takip ederken çok iyi göz önünde bulundurulması, atlatılmaması gereken kriterler var.
*SİNİR TESTLERİ
Bunları sıralamak gerekirse, birincisi sinir testleridir. Son derece ağrısız rahim ağzındaki dökülen hücrelerin vajina içerisindeki sıvı ile birlikte alınarak cama yayılarak, patolojik mikroskobik incelemesini içeren çok önemli bir test. Erken teşhis olanakları sağlayan hastaya mutlak ve radikal tedavi imkânları sunar. Üregenlik çağında da bunun mutlaka yapılması lazım, menopoza ertelenecek bir tahlil değil ama menopozda da asla ihlal edilecek bir tahlil değil.
*JİNEKOLOJİK
DEĞERLENDİRME VE ULTRASON
Jinekolojik değerlendirme ve ultrasonların yapılması lazım. Jinekolojik değerlendirme; vajinal muayene ve ultrason eşliğinde hem rahim hem yumurtalıklar değerlendirilir, burada bir hastalık varsa ortaya çıkartılabilir. Ayrıca rahmin ilk zarı dediğimiz endumetriyum zarının ki adet kanamasında hormonların etkisiyle bu zar atılmaktaydı ve tekrar üremekteydi. Bu zarın standart 5 mm’lik kalınlığın altında olduğunun görülmesi gerekir. Bu somut ultrason değerlendirmelerinden biridir.
*KEMİK DANSİTOMETRESİ
Bunun dışında sinsi olarak ilerleyen osteoporoz, kadın bundan belki çok seneler sonra haberdar olur ama haberdar olduğunda bu somutlaşmıştır, nadiren hasta bunu çeşitli ağrılarla fark eder. Çünkü aslında osteoporoz denilen kemik erimesi başlangıçta ağrılı bir olay değildir. Ağrı sancı kemik erimesinin ilk bulguları değildir. Kemik erimesi sinsi bir şekilde seyreder, kemik matriksi dediğimiz bağ dokusu ve kalsiyum elemanlarından oluşan kitle yavaş yavaş çözülür. Vücudumuzu ayakta tutan bu yapı zayıflar ve kimi zaman travma ve darbeler karşısında çökme noktasına gelebilir. Bu kadar sinsi bir hastalığın takip edilmesi amacıyla kemik dansitometresi yapılmalı. Yani kemik yoğunluğuna bakılması gerekiyor. Deksa yöntemiyle çok düşük dozlu radyasyon uygulamasıyla yapılan Deksa ölçümleri, esas standart cihazımız budur. Bununla kemik dansitesi takip edilmelidir. Tabi hastanın ailevi eğilimleri, kırık v.s. varsa bu hastalar daha yakın. Bunun dışındaki hastalar ise olağan takiplerle incelenmelidir. Osteoporotik giden kadınlarda her yıl Deksa’nın yapılması gerekir. Kemik matriksi sağlam ve düzenli kalsiyum ve D vitamini ile beslenen hastalarda iki yılda bir yapılabilecek bir tetkiktir.
*MAMOGRAFİ
Diğer bir tetkik mamografidir. Mamografi, meme filmi anlamını taşıyor. Biraz zahmetli bir incelemedir. Memenin hafifçe sıkıştırılmasıyla yapılmaktadır. Hastalar genellikle buna gitmekten kaçınırlar ama mamografinin verdiği bilgileri de başka bir değerlendirme verememektedir. Mamografi tek başında yeterli değildir beraberinde mutlaka meme ultrasonografisi de yapılmalıdır. Meme ultrasonografisi de mamografideki bilgileri destekleyecek, tamamlayacak ve bütünleştirecek. Böylece detaylı bir meme incelemesi yapılır. Bu konuda çeşitli takip protokolleri vardır ama benim şu anda yaptığım takip protokolü 40-50 yaş arasındaki hanımlara her yıl meme ultrasonu ama iki yılda bir mamografi. Tabi bunun dışında kalan istisnai durumlar ailesinde meme kanseri olup meme hastalıkları eğilimi yaşayan hastalarda daha sık takipler yapılabilinir.
*KAN ANALİZLERİ
Bunun dışında kan analizleri yapılmalı. Kan analizlerinde genel olarak biyokimya dediğimiz işte bu yaş grubunda daha sık rastlayabileceğimiz kan şeker değişiklikleri, beraberinde karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri içeren rutin biyokimyasal incelemeleri yapılmalı. Tam kan sayımı, tam idrar tahlili bunlara ilave edilmesi gereken tetkiklerdi. Bunların yapılması halinde çok ciddi bir şekilde menopoza ait oluşabilecek çok ciddi hastalıklar ayrıntılı bir şekilde incelenmiş olur.
MENOPOZ TEDAVİSİ
Menopoz tedavisi gerçekten son geçtiğimiz on yıl içerisinde çok ciddi değişikliklere, hatta bir birini yalanlayan, ters düşen inanışlara şahit oldu. Son on yılda başlangıçta inanmış olduğumuz ve kabul etmiş olduğumuz o güne kadar yapılmış olan çalışmalardaki elimizdeki ilaçlarla yapmış olduğumuz tedavilerin gerekliliklerinin farklı yönlere doğru kaydığını gözlemledik. Bu şu demek; bundan on yıl önce hatta 7-8 yıl öncesine kadar hastalara ciddi bir hormon desteği veriyorduk. Mantık nedir? Vücuttaki çeşitli hormonlar kayboluyor öyleyse biz bu hormonları tamamlayalım. Böylece hem kadın daha mutlu olsun, hem ostrojen ve progesteron hormonları tamamlandığı için de dokulardaki kayıplar hepsi geriye dönsün. Hormon takviyeleri gerçekten de kadınlardaki psikolojik özelliklere olumlu katkılarda bulunuyordu. Bu kuşkusuzdu. Kesinlikle daha az sinirli, daha az hırçın, ateşlemeler daha az oluyordu v.s. Ancak yapılan daha vaka sayısının arttığı çalışmalarda gözlemlendi ki özellikle rahim ve meme üzerinde verilen hormonların kimi zaman olumsuz etkileriyle karşılaşıyoruz. Çünkü hem meme hem rahim hormonu aktif organlar. Daha önceleri ostrojenin yüksek dozlarının bir takım kansere yol açabilecek, kansere dönüşebilecek hastalıkları tetiklediği düşünülürken daha sonradan progesteron hormonunun buna yol açabildiği anlaşıldı. Tedavideki en önemli değişiklik ilk başta bununla ortaya çıktı. Yani sanıldığı gibi sadece ostrojenin değil progesteronun meme üzerinde daha kansorojen bir etki ortaya çıkartabildiği anlaşıldı ve tedaviler bu yönde gelişmeye başladı. Tabi bu arada rahimle ilgili de değişiklikleri konuşmak lazım. Evet, rahim içerisindeki zarı kalınlaştıran bir hormon olarak ostrojen ön plana sorumluydu ve rahmi olan bir kadında özellikle tek başına ostrojen tedavileri hiçbir zaman tavsiye edilmiyordu. Daha sonraki yıllarda bunların yüksek dozlarının buna yol açtığı ama düşük dozlarının kullanabileceği bir görüş oluştu ki bu görüş resmen hala devam etmektedir. Son dönemde daha kullanma alışkanlığı kazanan başka tedavi tipleri ortaya çıktı. Örneğin, cilde yapıştırılan bantlar gibi, bunlar epeyce bir süre kullanımda. Bu bantlarda kombine ve tek hormon içeren tipleri söz konusu. Burundan sıkılan ostrojenlerden tutun da tablet şeklinde olanlar, ardışık olanlar, iki hormonu ortak içeren tabletlere kadar cilde sürülen jellere kadar birçok hormon destekleri ve tedavi imkanları ortaya konuldu, bunlar kullanıldı. Bu gün menopoz tedavisinde bence tedaviyi ikiye ayırmak lazım; hormonel eksikliği giderici tedaviler ve özellikle kalsiyum D vitamini eksikliğini giderici, vücuttaki kemik metabolizması üzerine direk etkili olan tedavi yolu. Öyle anlaşıldı ki hormonel yolla ilgili özellikle WHI denilen milyonlarca kadını içeren ortak çalışmalarda özellikle yüksek dozda hormonel tedavilerin cazibesi ortadan kalktı. Menopozda artık ya çok düşük dozda hormon kullanmalıyız, ki bunlar ailelerinde kanser öyküsü içermeyen hastalar olmalı. İçerenlerde kullanılmaz mı? Evet, belki düşük dozlu tedavilerden yine kullanılabilir ama bu hastaları çok yakın takibe almak ve onları bilgilendirmek gerekiyor. Hormonlar masum değiller. Rahmi alınmış bir kadında tek başına ostrojen kullanabiliriz. Benim kriterim şu, hastada çok belirgin olarak bazomotor semptomlar dediğimiz bu sıkıntı, terleme, sinirlilik, ateş basması gibi şikâyetler baş edilemeyecek derecedeyse bunlara düşük dozda ostrojen ağırlıklı preparatların kullanılması yolunda. Ama hasta bunlarla baş edebildiği anda ben kendi alışkanlığım olarak hormonel replasman tedavisi dediğimiz HRT tedavisini ikinci planda düşünüyorum. Birinci planda tedavinin kemik mekanizması üzerindeki etkileri önemli olan kalsiyum ve D vitamini mutlaka menopoz çağındaki kadınların zorunlu olarak verilmesi gerektiğini düşünüyorum. Birşeyi verirken önce oluşturabileceği yan etkileri düşünmemiz lazım. Hasta bu şekilde güvenli ve bilgili kullanmalı. Gerektiğinde de hekime başvurmalı. Yılda bir defa taranmaya hekime gelmeli. Kemik ölçümlerinde, ağır ostereopoz hastaları olabilir. Bunlarda sadece kalsiyum ve D vitamini yeterli olmuyor. Bunlar için kemik metabolizmasını daha güçlü bir şekilde destekleyen başka kemik anabolizanları yani kemik dokusunun stabilitesini arttıran bifosfonatlar, spesifik ostrojen reseptor modülatörler gibi ilaçlar birçok menopozda kullanılan yeni preporasyonlar var. Özellikle bifosfonatların gerekliliği söz konusu olabiliyor. Bifosfonatlar bu gün kemik stabilitesini arttırıcı olarak ilk tercih edilen ajanlardır ve ağır kemik erimesi tespit ettiğimiz menopoz grubunda kalsiyum D vitamininde birlikte verilmesi gereken ilaçlardır.
Kemik metabolizma tedavilerinde, bunlar da kalsiyum D vitamini ve diğer güçlü kemik erimesi engelliyecileriydi. Üçüncü bir grup olarak da fitoostrojenler dediğimiz yani fito bitkisel kaynaklı dediğimiz ostrojenleri içeren grubu da vurgulamak lazım. Ben bu gruba çok rağbet ediyorum, onları tercih ediyor hastalarıma da tavsiye ediyorum. Devletin henüz ödeme kapsamına alınmamış ilaçlar olmakla beraber birçok bu tarz preparatlar piyasada mevcut. Bunlar bitkisel ve çok düşük dozlu ostrojenler. Tesadüf olarak fark ediliyor ki Japon kadınlarında, uzak doğulularda menopoz şikayetleri çok hafif geçiyor. Sonra inceleniyor ve görülüyor ki bunlar soya ile besleniyor. Soyaların içerisinde flavinler dediğimiz maddeler var. Bunlar sentetik ostrojenlerden çok daha düşük ostrojenik etki yapan çeşitli fitoostrojenler mevcut. Bunlar yan etkileri hiçbir şekilde gösterilmemiş, Uzakdoğu’da tespit edilmiş daha sonra Batı’ya yayılmış. Hormon tedavisinin yan etkileri görüldükten sonra daha ön plana çıkmış tedavi alternatifleri ve bunların üzerinde durulup daha geliştirilmesi gerekiyor.”
Cemile KAYAR/Renginar M.SALİ
